对市十八届人大三次会议第89号建议的答复

医疗保障是民生保障的重要内容，医疗保障制度经过不断改革、完善，很大程度上缓解了群众看病贵的问题，也保障了医院的正常运行。

但从全市看，目前医疗资金主要还是用于疾病的治疗。医保很多药物要求二级医院和专科医生才能使用，且基层用药比较受限，导致相关诊疗工作遇到一定困难，不少基层患者用药需求难以满足，只能转往上级医院，从而增加了上级医院的就诊压力。医保基金对基层医院新技术、新项目开展的支持力度不够。

因此，从医保用药、限额、控费政策等方面提出以下四点建议：

1、加强慢性病防治。一是建议医保政策向基层医疗单位提供专项资金支持，鼓励他们开展慢性病防治工作，包括开展慢性病筛查、管理及宣教工作，提高慢性病防治的覆盖面和效果。二是建议医保政策适当提高慢性病相关药品的报销比例，针对慢性病患者需长期用药的情况，减轻患者的经济负担，确保他们能够持续用药，控制病情发展。三是建议“互联网+”医疗服务医保支付，通过在线问诊、远程监护等服务，减少不必要的检查和住院次数，总体减少医保基金的支出。

2、完善医保药品目录。一是建议能适当增加基层医保目录类别，让病情稳定的患者在基层医院就医更方便。针对目录药品常有断货的问题，相关部门应督促中标公司履行供货义务,满足群众的用药需求。二是建议通过国家谈判等方式合理下调医疗目录价格，切实降低病人医疗费用。

3、完善医保基金使用。建议政府制定出当地的分级诊疗目录，包括基层医院有条件开展的新技术、新项目目录（可由各个基层医院根据自身医院条件和结构提供意向需求），卫健局通过监督和考核后鼓励开展，同时医保基金加大对基层医院新技术新项目的支持，这样就可以达到分级诊疗的目的，把患者留在基层，还能减少医保基金的外流，再者因为基层医院的收费较三级医院偏低，也可减轻医保压力，做到高效管理，切实保障医保基金的安全。

4、创新医保基金分配模式。目前的形式是医保局打包给几个医疗健康集团，再由医疗健康集团的牵头单位下发给分院，一线医疗单位面临着巨大的经营压力，尤其是在农村和城市边缘地区的医疗单位。按照医改“强基层”,促进分级诊疗的目标，建议医保局能结合实际把市级医院、乡镇卫生院(含一体化卫生室)、村服务站按照一定比例科学统筹医保总额，根据参保人数、医疗机构服务能力分类定额，分开管理，分别监管，增加一线医疗单位的医保报销比例，以减轻他们的经营压力，同时也能够使更多的患者得到及时有效的医疗服务。

5、加强医保政策的宣传和培训。许多一线医疗单位对医保政策的理解和掌握不够，导致在实际操作中出现误解和错误。建议加强对医保政策的宣传和培训，提高一线医疗单位对医保政策的理解和掌握。

6、建立医保政策的动态调整机制及医保政策反馈机制。随着医疗技术的发展和社会经济条件的变化，医保政策也应当进行动态的调整。一是建议建立医保政策的动态调整机制，根据社会经济条件的变化和医疗技术的发展，及时调整医保政策，以适应社会发展的需要。二是建议建立完善的医保政策反馈机制，定期收集一线医疗单位的反馈信息，了解医保政策实施的实际效果，及时调整和完善医保政策，确保医保政策始终能够满足一线医疗单位的需求，提高医保政策的实施效果。三是建立严格的审计和监督机制，确保医保政策的规定得到有效执行，防止医保资金的浪费和滥用。

陈明鉴、张松军代表：

您在市十八届人大三次会议期间提交的第89号建议的《关于加强基层医疗单位医保政策支持的建议》已收悉，现答复如下：

近年来，我市医保部门为保障群众基本就医需求，应对疫情和疫情后医疗的新医疗态势，从理念转变、政策保障、基金监管、经办管理、部门联动等多方面着手，深化“三医联动”“六医统筹”改革，推进县域综合医改的决策部署。社区卫生服务站（村卫生室）作为街道社区卫生服务中心（乡镇卫生院）其下属机构，在实现“四统一”的基础上（“四统一”是指财务统一、药品配送统一、信息系统统一、人员统一由社区卫生服务中心聘用），进一步提高医疗服务水平，加强医保服务管理，完善监督管理，从而做实社区健康管理，实现治小病防未病。

一、理念转变慢病防治

在后疫情时代，医改工作正从“治病为中心”转向“以人民健康为中心”。为了支持基层医疗机构的慢性病防治工作，相继贯彻落实甬医保发〔2023〕32号和甬医保发〔2024〕3号文件，新增5种门诊特殊病种，城乡居民医保门诊新增慢病待遇项，城乡居民医保门诊限额提升至5000元，在定点基层医疗卫生机构就医发生的政策范围内门诊慢性病费用报销比例从60%提高至65%。同时，为了适应“互联网+”新的医疗模式，我市已建立了如市人民医院、市中医院等5家“互联网+”医院，正源连锁药店1家“互联网+”药店，并支持医保线上直接结算。

二、药品目录统一

目前，全宁波市统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》，并全面落实国家、省、宁波市级药品耗材带量采购政策，督促指导医疗机构按时完成约定采购量。2023年度，我市落地13批次，每批次采购周期内均完成协议采购量，平均完成率达130%以上，累计节约采购资金超3.85亿元。

三、新技术的激励

目前，医保对新技术的激励主要为两类，一是四级手术或微创手术，操作技术难度较大、风险较高的新技术；二是使用尖端诊疗设备辅助开展临床诊疗的新技术。这两类对于我市的社区卫生服务站（村卫生室）都不具备开展条件。

四、支付方式改革

2021年起，我市全面实施了医共体结合家庭医生签约按人头包干付费的支付方式改革，新的医保付费方式改革从根本上改变了医保监管的方式，从原先的医保部门监管转变为由医共体联动管控，将总额控制、人头指标直接下达给医共体，使得医共体必须将集团内部所有人财物都融合起来，合理分配，统一管理，同时进一步提升了医共体内部管理自主权；由原先的医保部门被动行政监管到医院主动源头管控，通过医保基金结余分享的机制，激励医院自发性地规范就医用药，进一步完善双向转诊机制。

五、加强宣传培训

每年我局都会组织全市定点医疗机构医保分管领导和负责人专项的政策和业务培训。同时，每年持续开展“基金安全”集中宣传月、“医保开放日”等专题宣传活动，整合监管力量落实定点医药机构重点监管、分类监管。

六、做实医保市级统筹

我市基本医疗保险已实现宁波市级统筹，宁波市域范围政策统一、同城同待遇。对于基层医疗机构的医保政策建议意见，我们一直在向宁波市局做汇总反馈，特别在新增慢病待遇、支付方式改革、日常经办管理等方面，基层提出的建议意见都得到了宁波市局的认同，并正在着手研究调研。

最后，衷心感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

慈溪市医疗保障局

2024年6月28日

抄　送：市人大代表工委，市政府办公室，新浦镇人大主席团。

联系人：胡双泉

电  话：63962219