关于市十八届人大三次会议第294号建议的答复

一、现状分析

随着社会发展形势不断改变，政府对老百姓的身心健康状况越来越重视，为了解决老百姓看病难、就医难、医病贵等问题，在基本医疗保险的基础上推出了“甬宁保”等商业险。但是根据基层反映来看，出现了一定问题：

一是自“甬宁保”推出以来，老百姓普遍反映保险条款繁琐复杂，对于普通老百姓而言难以理解，无法与家属自身情况相对应。

二是“甬宁保”理赔条件苛刻，虽然是基本医疗保险的补充险，但是对于普通老百姓实际就医支出比上不足比下有余，以慢性病为例，老百姓每月检查、吃药通过基本医疗保险报销以后，每年的额度往往超过基本医疗报销，但是自费部分达不到“甬宁保”的理赔额度，而一部分重疾患者由于用药、外地医院或者职工医疗保险历年账户使用等情况，虽然远远超过“甬宁保”的理赔额度，但是依然无法理赔，导致老百姓对该险种失去信任。

三是上级政府部门为老百姓推出补充商业险，本是好意，但是该商业行为应该在老百姓自觉自愿投保的意愿下按需所购，以任务的形式落在村社区头上，导致某些村社为了完成上级任务，甚至拿出集体资金全民投保，这不仅不符合小微权力财务规范，更是极大的增加了集体经济负担。

二、基层建议

一是进一步优化甬宁保理赔条款和事项，进一步做好对该保险的解释说明工作，进一步提高人民群众对该保险的认知程度。

二是在推广过程中，多下基层调研该项工作再实际开展情况，

了解基层包括人民群众需求，进一步让该项工作的推广更贴近基层实际。

史亚仙代表：

您在十八届人大三次会议大会期间提出的《关于优化完善“甬宁保”的建议》已收悉。经研究，现答复如下：

一、“天一甬宁保”基本情况

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件精神，为健全多层次医疗保障体系，切实减轻群众就医负担，2021年8月10日，经宁波市政府同意，宁波医保、财政、金融、银保监四部门联合印发了《宁波市促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》，并指导10家承保机构推出了“天一甬宁保”，重点补充保障医保目录外高额自费医疗费用、高额自费药品等费用，2023、2024年连续两年对产品进行了优化调整。

二、产品设计优化情况

根据首年“天一甬宁保”运行情况，宁波市医保局会同财政、金融、银保监联合指导承保机构对产品进行了两次优化升级。

（一）投保的保费更低。从每人139元，调整为成年人100元，未成年人50元。

（二）保障水平更加普惠。赔付向更多人群倾斜，起付线从2万元降低至6千元，6000-20000元档赔付比例从20%提高到30%，限制了部分单价较高项目赔付金额，不区分既往史和非既往史患者。

（三）扩大恶性肿瘤特药目录和异地保障。取消恶性肿瘤处方外配自费药品的A、B目录设置，原B类药品就高统一按A类药品报销。就医购药地从仅宁波市内扩大到浙江全省和上海市。

（四）保障范围更加全面。增加了住院和门诊特病医保范围内费用保障，医疗费用负担进一步降低。

三、“天一甬宁保”赔付情况

2023年度，慈溪市“天一甬宁保”参保获赔人数11300人，赔付4911.39万元，最高赔付金额90.7万元，赔付率达102.14%。2024年截至5月份，参保获赔人数10893人，赔款3167.16万元，最高赔付16.79万元。

四、“天一甬宁保”宣传推广情况

“天一甬宁保”作为基本医疗保险的补充，以政府推动、市场运作为原则，发挥政府在政策支持、宣传推广、运作监管等方面的职能优势，推进甬宁保可持续发展。下步，市医保局将收集基层和群众意见、建议，充分听取参保群众保障需求，协助宁波医保局指导承保机构进一步调整优化产品设计，让商业保险发挥更大的补充功能。

慈溪市医疗保障局

2024年6月25日