慈溪市医疗保障局2023年度工作总结和2024年工作思路

今年以来，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实省、宁波市医保局和市委、市政府各项决策部署，推动全市医保制度体系更完善、医保待遇更全面、基金运行更平稳、公共服务更高效，群众获得感、幸福感、安全感持续增强。截至目前，我市户籍人口基本医保参保人数超130万人，参保率达99.5%以上，困难人群资助参保率达100%。2023年，市医保局被省医保局评为全省医保系统成绩突出集体。

一、2023年工作总结

（一）医保制度体系日趋完善，保障能力切实增强

一是医疗救助精准实施。做好困难人员医疗救助工作，截至12月底，救助困难群众54.31万人次，救助金额4693万元。实施困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，上年度困难人员个人总负担5万元以上共21人，需化解个人负担费用190.5万元。经民政、慈善等部门化解后，由“天一甬宁保”兜底化解。二是长护保险顺利落地。贯彻落实宁波市长期护理保险试点工作，建立以资金筹集、需求评估、待遇支付、服务供给和经办管理为一体的“五大体系”，探索长护险定点机构监管方式，创新评估员协议管理制度，开展定点机构服务护理人员培训，举办“慈溪市最美护理员”评比活动。2023年，我市长护保险参保人员达130.61万人，通过评估3607人，享受待遇2438人，累计服务超15万人次。三是“天一甬宁保”健康发展。持续推广宁波市惠民型商业补充医疗保险“天一甬宁保”，2023年度，我市“天一甬宁保”参保获赔人数11300人，赔付4911.39万元，个人最高赔付金额90.7万元，赔付率达102.14%。2024年度我市“天一甬宁保”参保率达52.5%，同比增加10.12个百分点。四是“乙类乙管”优化医保政策有序落实。按照宁波统一部署，优化调整医保相关政策，严格落实“乙类乙管”住院费用挂账，单设“新冠门诊”。截至12月底，完成新冠住院挂账费用结算，涉及患者1719人次，医保基金支付1860.58万元，财政补助340.62万元。

（二）医保领域改革持续深化，重点工作成效明显

一是医保支付方式改革持续深化。进一步落实医保基金总额预算管理，推进医共体按人头包干、住院按DRGs点数法付费。完成2022年医共体付费决算，非医共体门诊总额预算年度决算和DRGs年度决算工作。2022年度，医共体增效明显，均有结余分享。加强对医共体包干付费和全市DRGs付费运行情况分析和监控，全市医保付费工作平稳有序运行。二是药械集中采购政策有效落实。全面落实国家、省、宁波市级药品耗材带量采购任务，今年以来，我市已落地执行集中带量采购药品426种、医用耗材18类，节约资金超1.55亿元。未发现公立医疗机构违反规定进行线下采购。三是口腔种植专项治理有序推进。开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作，同步执行宁波市种植牙医保限价支付政策。全市83家开展种植牙服务的医疗机构均响应单颗常规种植牙全流程价格调控，形成市域全覆盖。全年累计植牙1.8万颗，平均费用降至4052元/颗，为患者减少支出近9000余万元；种植体累计采购10377套，实际采购量达到国家任务量的5倍以上。

（三）医保基金监管有效落实，基金运行平稳有序

一是抓好三定机构源头管理。研究完善新年度定点医药机构协议考核和长护险定点服务机构协议管理办法，不断优化定点协议内容和监管手段，严格规范医保和长护险定点准入工作。截至12月底，全市医保定点医药机构累计达541家，其中医疗机构174家、零售药店367家；全市长护险定点服务机构53家。二是强化欺诈骗保执法管理。常态化开展医保基金监管检查，及时发现苗头性、倾向性问题，按规定处罚并督促落实整改，保证医保基金安全运行。全面开展口腔种植医疗服务提质降费、中医类诊所（门诊部）、定点零售药店的“三整治”专项检查。2023年，累计检查定点医药机构615家次，追回退回违规医保基金359.09万元；完成行政处罚13例，移送公安机关2例。三是开展国家医保平台行政执法模块试点工作。按照上级部署，我局扎实开展国家医疗保障信息平台行政执法模块的试点测试工作，完成操作案例7个，内容覆盖稽核管理、监督管理、行政执法等所有功能模块，拍摄制作《医保行政执法平台操作》、《医保行政执法平台宣传片》、《标准化操作手册》。四是营造基金共管社会氛围。开展医保基金安全集中宣传月活动，市镇村三级同步开展宣传，发放宣传海报2000份、悬挂横幅250条，《金黄道地》制作医保专栏2期，微信平台有奖竞答参与人数超4.7万人次，访问量达7.2万人次。

（四）医保经办服务优化升级，服务水平显著提升

一是医保经办信息化水平不断提升。继续推广医保移动支付和医保电子凭证应用，完成二级及以上医院移动支付改造，全面应用提高移动支付结算率。2023年，9家医院上线医保移动支付，5家医药机构上线“互联网+医保”支付，医保电子凭证结算率达45.49%。创新政策宣传形式，推出慈溪医保数字代言人“小慈”。二是参保结算便捷度不断提高。持续扩大异地联网结算医疗机构覆盖面，扎实推进跨省门诊慢特病直接结算工作。今年，全市各类异地就医定点医疗机构达174家，开通率达100%。三是三级经办体系不断完善。创新推出医保三级经办“服务地图”，涵盖市、镇(街道)、村(社区)405个经办服务网点，提高群众办事便捷度。开展基层医疗保障服务示范点建设，遴选出6个镇级、7个村级医保基层服务示范点，为全市基层服务点提供示范样板。

（五）全面从严治党纵深推进，政治生态持续向好

一是党建工作更加高效。坚持党要管党、全面从严治党的战略方针，扎实推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。积极打造“医保小慈”党建品牌和“医路同行·清风相伴”党建纪检品牌，推动全面从严治党向纵深发展。二是清廉建设更加深入。贯彻落实《中共慈溪市委纵深推进清廉慈溪建设2023年工作要点》，深入挖掘医保部门清廉元素，聚焦人民群众“急难愁盼”，把“清廉医保”建设融入医疗保障工作全过程和各环节。全年未发生违规、违纪、违法现象。我局被评为慈溪市清廉建设典型单位。三是作风建设更加扎实。持续巩固“五问五破五比五先”机关作风建设专项行动成果，牢固树立纪律规矩意识，严格执行中央八项规定及其实施细则精神。今年以来，开展纪律检查11次。四是保密工作更加规【】范。认真学习《中华人民共和国保守国家秘密法》和《中华人民共和国保守国家秘密法实施条例》，按要求开展保密工作，确保无失、泄密事件发生。

二、2024年工作思路

2024年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定不移学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，积极谋划、提前布局，以高质量项目建设推动我市医保事业高质量发展，为奋力谱写中国式现代化慈溪新篇章贡献医保力量。

（一）坚持以人民为中心，持续构建多层次医保制度体系

一是优化健全基本医保制度。做实全民参保登记，提高户籍人口实际参保率，确保2024年度基本医疗保险户籍人口参保率稳定在99.5%以上。加强“一老一小”保障，持续推动“慈有善育”，巩固完善多层次医疗保障体系。二是补充完善医保待遇政策。稳妥推进职工医保门诊共济改革，完善门诊待遇政策，加强基本医保与大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险等不同层次保障间的互补衔接，形成多元协同保障格局。完善商业补充医疗保险制度，引导商保机构创新完善保障内容，提高赔付率。做深做实长期护理保险筹资运行、待遇保障、经办管理、基金监管等体系，推动长护险制度成熟定型。三是精准实施医疗救助政策。完善重特大疾病医疗保险和救助制度，建立健全救助对象及时精准识别机制，建档立卡困难群体参保资助率和医疗救助政策落实率达到100%。加强困难人员综合救助，继续实施困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负作用，增强对困难群众基础性、兜底性保障功能。

（二）坚持改革创新系统集成，全力促进医保、医药、医疗协同发展

一是深化药械集采、医疗服务价格改革。常态化开展药品、耗材集中采购，发挥药品、耗材集采在医药服务供给侧改革中的牵引作用。通过完善医疗服务价格形成和动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。深入开展种植牙医保支付改革工作，监督医疗机构按约定做好服务，切实减轻群众负担。二是深化医保支付方式改革。持续完善我市总额预算下的按人头包干与住院DRGs点数法付费、门诊医疗费用总额预算相结合的医保支付方式，完善医保付费的激励约束机制，有效发挥医保付费对医疗费用的约束作用，促进医疗机构做实健康管理、合理诊疗，提升医保基金使用效率。探索试点“两慢病”管理与按人头包干相结合付费模式，助力健康浙江建设。三是加大医保在价格、支付等方面的政策支持力度。畅通“双通道”药店申报渠道，方便群众购药。根据上级统一部署，在DRGs付费改革中保障新技术病组获得足额支付补偿，促进医疗技术水平提升，让人民群众享受到优质的医药服务。

（三）坚持规范严密监管，全面保障医保基金安全有序

一是开展医保基金使用绩效评价。全面实施预算绩效管理，按照“以收定支、适当结余”的原则，科学编制、严格执行医保基金年度收支预决算，加强预算情况监督，开展基金运行分析，建立健全医保基金运行风险评估预警机制，落实全市基本医保基金实行会计统一核算。二是规范医保基金基础管理。完善定点医药和护理机构考核评估办法，严格把控定点准入关。加强基金监管检查队伍和能力建设，规范执法办案流程，提升稽查人员业务能力。三是强化医保基金日常监管。健全完善协议、执法、信用、行业、社会多位一体协同共管机制，构建严密有力的医保基金监管体系。加大重点领域专项整治力度，常态化开展医保基金监督检查，完善信用监管和举报奖励制度。持续发挥第三方监管力量，实施大数据动态智能监管，提高监管实效。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法、纪检等手段，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全。

（四）坚持优化医保服务，着力提升医保治理现代化水平

一是聚力经办服务数字化建设。全力推广“掌上办”“网上办”，着力提升政务服务2.0“一网通办率”。推广医保电子凭证、电子处方等场景应用，优化升级便捷就医服务。鼓励引导医药机构开展“互联网+医保”，加强医疗机构对互联网诊疗服务保障和基金使用管理。二是提升经办服务便捷化水平。升级“医保三级经办地图”，做实省“基层办事三张清单”，推动医保服务下沉、医保服务事项延伸至基层，打通线上线下多通道服务。优化医保关系转移接续和异地就医管理，促进人口要素自由流动。三是强化经办服务规范化管理。建设基本医疗保险、大病保险、医疗救助、惠民型商业补充医疗保险、长期护理保险的一体化、一站式经办体系。提高医保经办规范化水平，迭代升级经办服务事项指南和操作规范，继续加强医保行风建设评价和规范经办示范点建设。

（五）坚持建设“清廉医保”，坚决守牢清正廉洁底线

一是扎实推进从严治党。围绕学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，常态化开展集中研讨、专题辅导、个人自学，引导全体医保干部坚定理想信念，铸就政治忠诚，增强斗争本领。二是纵深推进“清廉医保”建设。从严从实筑牢遵规守纪、廉洁自律的思想防线，不碰红线、不触底线，深入挖掘医保部门清廉元素，强化建章立制，打造“清廉医保”建设新亮点。三是着力强化作风建设。强化政治监督，严格执行《慈溪市医疗保障系统工作人员十条禁令》。坚持提升政治能力，增强履职尽责本领，严格监督管理，树牢医保铁军新形象。

慈溪市医疗保障局

2024年2月日