慈溪龙山镇宁波辉门科技有限公司“10·12”一般机械伤害事故调查报告

2024年10月12日11时16分许，慈溪市龙山镇宁波辉门科技有限公司厂房车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约116万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市人民检察院、慈溪市公安局、慈溪市总工会和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市监察委员会派员参加，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料、初步判明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。

经调查认定，宁波辉门科技有限公司“10·12”事故是工人罗太强在操作橡胶（塑料）加压式捏炼机翻转混炼室后，违规闯入翻转的混炼室下方，被翻转的混炼室压到上半身受伤致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员基本情况

1.宁波辉门科技有限公司

宁波辉门科技有限公司（以下简称辉门公司）系有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913302015670239837，法定代表人：童春云，注册资本：833.3333 万人民币，注册地址：浙江省慈溪滨海经济开发区慈东大道1188号，经营范围：塑料制品、塑料成型机械、户外用品研究、开发、制造、批发、零售、技术服务；烘箱、加热设备设计、制造、批发、零售；塑料原料、机械设备、机械配件批发、零售以及其他按法律、法规、国务院决定等规定未禁止或无需经营许可的项目和未列入地方产业发展负面清单的项目（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2011年1月18日至长期。

2.相关人员基本情况

童春云系辉门公司的主要负责人，男，汉族，身份证号码：330823********493X，住址：浙江省宁波市海曙区。

张老杰系辉门公司的安全生产管理人员，男，汉族，身份证号码：533524********1513，住址：云南省临沧市。

罗太强系辉门公司的员工，事故死者，男，汉族，身份证号码：533524********1512，户籍地址：云南省临沧市。

（二）事故现场涉及设备情况

事故设备系一台加压式橡胶（塑料）捏炼机，设备型号：SNF-75/38，设备编号：201816822013，混炼室捏合总容量：175L，混炼室密炼总容量：75L，转子转速（前/后）：38/31r/min，配用压缩空气压力：0.5-0.7Mpa，冷却水压力：0.2-0.4Mpa，加热用蒸汽压力：0.5-0.7Mpa，主电动机功率：110KW，转速985r/min，混炼室翻转角度（最大）：140°，翻转电机功率：4KW，外形尺寸：长3760mm，宽2280mm，高3115mm，机器重量（电控柜除外）：10.23t。检验日期：2018年7月20日。生产厂家：大连第二橡塑机械有限公司。

（三）事故发生经过及善后情况

2024年10月12日11时16分许，慈溪市龙山镇宁波辉门科技有限公司厂区车间内，工人罗太强在操作橡胶（塑料）加压式捏炼机翻转混炼室后，违规闯入翻转的混炼室下方，被翻转的混炼室压到上半身受伤。工人李新杰发现罗太强受伤的情况后，与其他工友将其解救出来。巡查至事发现场的张老杰立即拨打总经理童春云电话，告知其事故情况，童春云赶至事发车间西门后，工友已经扶着伤者走到了事发车间西门口，童春云立即驾驶私家车将伤者送至龙山医院进行抢救，伤者经抢救无效后于当日死亡。童春云因组织抢救伤者于当日17时23分拨打110电话。

2024年10月13日，辉门公司与死者家属就善后处理问题签署调解书。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失约116万元。

二、事故直接原因分析

事故调查组通过调查询问、现场勘查，认定本次事故的直接原因为：工人罗太强在操作橡胶（塑料）加压式捏炼机翻转混炼室后，违规闯入翻转的混炼室下方，被翻转的混炼室压到上半身受伤致死。

三、有关责任单位和人员存在的主要问题

（一）辉门公司

辉门公司对从业人员进行的教育和培训不到位，死者未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）童春云

辉门公司的主要负责人童春云未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）张老杰

辉门公司的安全生产管理人员张老杰未及时发现混炼室下方留有人员进入的空间并提出改进安全生产管理的建议。

四、对有关人员及责任单位的处理情况和建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任的人员

罗太强在操作橡胶（塑料）加压式捏炼机翻转混炼室后，违规闯入翻转的混炼室下方，被翻转的混炼室压到上半身受伤致死，对本起事故负有责任。因在事故中死亡，建议免于处理。

（二）对事故企业及相关人员的处理建议

1.辉门公司对从业人员进行的教育和培训不到位，死者未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定对辉门公司作出处理。

2.童春云未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任，建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定对童春云作出处理。

3.张老杰未及时发现混炼室下方留有人员进入的空间并提出改进安全生产管理的建议，对本起事故负有责任。建议辉门公司对张老杰作出处理。

五、事故整改和防范措施

（一）辉门公司要落实生产经营单位主体责任，严格落实对从业人员的教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并对事故隐患进行全面的排查并治理，防止类似事故再次发生。

（二）童春云和张老杰要认真学习安全生产法律法规知识，严格落实主要负责人和安全生产管理人员职责，防止各类事故的发生。