慈溪市医疗保障局2022年度工作总结和2023年工作思路

今年以来，慈溪市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九届六中、七中全会精神和省、宁波市、慈溪市党代会精神，牢牢把握以人民为中心的发展思想，以打造“医保护航幸福区”为目标，坚持重保障、推改革、强监管、优服务，在推进“两个先行”、高质量建设共富共美现代化新慈溪中展现医保作为。

一、2022年工作总结

（一）夯实基础、强化保障，多层次医疗保障体系更加完善

一是医保制度更加健全。全面做实基本医保宁波市级统筹，做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务。积极应对退休人员医保待遇最低累计缴费年限调整后的业务井喷和政策解释，市级统筹各项政策平稳衔接。完善生育保险制度，保障灵活就业人员职工生育保险待遇，减轻群众生育负担。截至12月底，全市基本医疗保险参保人数129.1万人，其中职工医保人数71.4万人，城乡居民医保参保人数57.7万人，户籍人口参保率达99.5%以上。二是医疗救助精准实施。严格落实困难人员资助参保，为2.13万困难群众提供资助参保服务，基金支出1538万元，困难群众资助参保率达到100%。实施困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，为22人化解医疗费用78.42万元，其中医保兜底化解22.09万元。做好商业补充医疗保险“天一甬宁保”困难人员资助参保工作，补助人数2.2万人。三是疫情防控有力保障。按照国家、省、宁波市和慈溪市疫情防控工作部署要求，积极贯彻落实“两个确保”政策，认真做好新冠疫苗与核酸检测服务价格调整工作，严格落实新冠疫苗及接种费用保障等工作。截至12月底，累计支付新冠肺炎相关费用5379.24万元，其中核酸检测费用1688.5万元、新冠疫苗费用2385.46万元、新冠疫苗接种费1305.28万元。

（二）改革赋能、创新发展，多方位医疗保障事业合力推进

一是长期护理保险试点攻坚。有序推进我市长期护理保险工作，完成参保人群全覆盖。充分做好长期护理保险试点前期准备工作，确定67家长护险定点服务机构，组建评估委员会和评估专家团队，落实宗汉街道先行先试。二是“天一甬宁保”全面推广。积极宣传推广惠民型商业补充医疗保险“天一甬宁保”，组建工作专班，制定推广方案，明确工作职责，压实主体责任。我市2023年度“天一甬宁保”投保人数达54.37万人，投保率达42.38%，位居宁波大市第三位。三是医保种植牙项目有效落实。严格执行种植牙医保限价支付政策，推动种植牙价格从原先8500元/颗降至3000元/颗（进口3500元/颗），降幅达60%，并支持医保历年账户资金支付。截至12月底，全市36家医疗机构开展医保种植牙超3000颗，为群众减轻就医负担1500余万元。

（三）科学监管，执法提效，多维度基金监管网络织密织牢

一是医保支付改革持续深化。总结两年来我市推行的县域医共体按人头包干付费改革经验，完善总额预算控制下多元复合医保支付方式改革，落实完善DRG病组分组规则、床日付费标准，扩大同病同价病组范围，引导常见病、多发病留在基层，促进分级诊疗，充分发挥医保基金支付的调节和杠杆作用。医保支付方式改革相关工作经验在“中国医疗保险”、“中国健康报”、“中国卫生杂志”等平台发布。赵幼儿同志被评为浙江省2021年度县域医共体工作成绩突出个人。二是药械集中带量采购高质落地。全面落实国家、省、宁波市级药品耗材带量采购任务，严格执行集采产品30%预付金拨付的规定，督促指导医疗机构按时完成约定采购量并及时回款。截至12月底，已落地13批次，每批次采购周期内均完成协议采购量，平均完成率达130%以上，累计节约采购资金超3.85亿元。我市集中带量采购产品按时回款率达100%。三是医保基金高效监管。常态化开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查和第三方审计式检查，聚焦重点领域、重点区域开展专项整治。利用智能分析系统建设，靶向稽核，精准监管。今年以来，累计检查定点医药机构超300家次，追回退回违规医保基金658.2万元，其中对96家医疗机构开展第三方审计式检查，追回违规医保基金445.08万元，完成行政处罚案件9例，移送公安机关2例。

（四）数字赋能、服务提质，多渠道医保服务体验显著提升

一是医保经办信息化水平不断提升。根据全省医疗保障信息系统改造进程，按照宁波统一部署，我市所有定点医药机构于3月1日正式上线省“智慧医保”信息平台，全面融入全国医保信息“一张网”。22项医保政务服务事项网上、掌上可办，线上办件量占比、办结率均达100%。全面推广医保电子凭证应用，督促定点医药机构多途径推广医保电子凭证，实现就医挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程应用。截至12月底，我市医保电子凭证年结算率达40.87%。二是参保结算便捷度不断提高。将退休职工一次性补缴收件业务延伸至镇（街道）便民服务中心、农村商业银行网点等基层点，退休职工可就近申请办理退休职工医保补缴业务，畅通医保服务渠道，有效缩短服务网点半径。扩大异地联网结算医疗机构覆盖面，督促医疗机构做好异地就医直接结算工作。截至12月底，我市已开通异地就医直接结算的定点医疗机构106家，占定点医疗机构总数的69.3%。三是医保经办覆盖面不断扩大。按照《浙江省医疗保障局办公室关于做好基层医保经办服务事项的通知》，对照“三张清单”，做实医保服务向基层延伸。截至目前，村（社区）开展医保经办服务覆盖率100%，村（社区）级提供医保帮办、代办服务1694人次。

二、2023年工作思路

2023年，慈溪市医疗保障局将持续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神，牢牢把握以人民为中心的发展思想，持续深化作风纪律建设，坚持提升医保服务能力，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（一）补齐短板、完善基础，进一步提升医保政策保障水平

以打造“健康医保”为目标，在实现全民参保的基础上，促进医保筹资公平、待遇公平，巩固和进一步提升参保率和保障待遇水平，让制度福利惠及每一名普通百姓。一是夯实基本医疗保险制度。按照“应保尽保、城乡一体、同城同待遇”的原则，全面做实基本医保宁波市级统筹，落实非户籍人口参保政策，扩大生育保险覆盖面，巩固完善多层次医疗保障体系。确保2023年度基本医疗保险户籍人口参保率稳定在99.5%以上。二是落实医保政策待遇保障。优化大病保险制度，适时将慢病门诊费用个人负担部分纳入大病保险合规费用范围，提高门诊医疗费用保障水平。推动长护保险制度落地，做好长期护理保险全面实施各项工作，确保重度失能人员享受长护保险待遇。健全商业补充保险制度，加强宣传引导，提升我市商业补充医疗保险参保率，配合落实保险年度调整和一站式直接结算等工作。三是完善医疗救助体系。建档立卡困难群体参保资助率和医疗救助政策落实率达到100%。加强困难人员综合救助，充分发挥困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制作用，完成特定人群追溯救助，防范化解因病致贫返贫。做好商业补充医疗保险“天一甬宁保”困难人员资助参保工作，增强医疗救助托底保障功能。

（二）狠抓落实、稳促提升，进一步发挥医保领域改革作用

以打造“价值医保”为目标，加快推进医保领域系列改革，发挥医保基金“战略购买”功能转变，加强医疗、医保、医药三医联动、系统集成，让医保基金使用更富价值、更有效率。一是深化医保支付方式改革。总结我市医共体人头包干支付方式三年改革成效，结合门诊共济改革、门诊APG支付方式改革等新政策新要求，不断完善慈溪特色医保支付改革方案，让医保支付改革在撬动健康医疗中发挥更大作用。二是加快药械集中采购改革。落实国家、省药品耗材带量采购政策，完成宁波市级组织的药品耗材集中带量采购。实施短缺药品监测和管理，加强药品和医用耗材采购、使用、结算、支付等全周期监督管理。三是推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，持续优化医疗服务价格结构，深入推进基层医疗机构医疗服务价格改革。定期开展调价评估，推动医疗服务价格调整有序实施。持续做好医保种植牙限价支付工作，监督医疗机构按约定做好服务引导，切实减轻群众负担。

（三）多点发力、严格监管，进一步加强医保基金安全管理

以打造“安全医保”为目标，加快推进医保治理集成改革，提高医保基金使用绩效，最大程度发挥医保效能，以最严举措打击欺诈骗保，确保基金稳健持续、安全运行。一是开展医保基金使用绩效评价。适应基本医保宁波市级统筹新形势，全面实施预算绩效管理，按照“以收定支、适当结余”的原则，科学编制、严格执行医保基金年度收支预决算，加强预算情况监督，开展基金运行分析，建立健全医保基金运行风险评估预警机制，落实全市基本医保基金实行会计统一核算。二是健全医保基金监管体系。开展日常巡查、“双随机、一公开”检查、飞行检查、专项检查等，全年定点医药机构检查覆盖率100%。继续引入第三方监管力量，强化行业自律和社会监督。夯实多部门协同共管机制，管好群众“看病钱”“救命钱”。建立健全多部门联合执法机制，推进全流程闭环监管。规范用好举报奖励机制，探索推进联合办案机制，完善行刑衔接，精准打击医保违规违法行为。三是严打欺诈骗保行为。坚持把打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，重抓大案要案，形成有效震慑。持续开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，在全市营造“不敢骗、不能骗、不想骗”良好氛围。整合力量落实定点医药机构重点监管、分类监管制度。加强医保定点协议管理，进一步完善我市定点医药机构医保服务协议，完善定点医药机构考核评估办法。

（四）需求导向、优化服务，进一步提升医保经办服务体验

以打造“服务医保”为目标，积极拓宽服务渠道，提升服务水平，着力构建“市-镇-村（社区）”三级经办服务网络，提高群众办事便捷度。一是推进“一网办”。立足政务服务网和浙里办APP，推进医保服务事项“掌上办”“网上办”和“一件事”办理，着力提升政务服务2.0“一网通办率”，确保“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率稳定在80%以上。二是深化“联网办”。扩展异地就医直接结算范围，将更多符合条件的定点医药机构纳入异地就医直接结算平台。加大医保电子凭证推动力度，推广使用医保电子凭证线上结算，实现就医购药全流程“扫码”支付。积极推进医保移动支付应用，将符合条件的互联网医疗费用纳入医保支付范围，实现全场景医保支付。三是加快“就近办”。创新探索医保服务下沉试点，积极与上级医保部门对接，将医保服务事项延伸至基层，全力打通线上线下多通道服务，打造辖区内医保经办最便捷服务圈。

（五）党建引领、依法行政，进一步净化医保部门政治生态

以打造“清廉医保”为目标，将党风廉政建设与医保业务互融共促，推动党员干部明责、履责、尽责，全力营造医保领域风清气正的政治生态。一是坚持党的领导。贯彻落实中央、省委、宁波市委和慈溪市委关于进一步强化从严治党主体责任的规定要求,严格落实意识形态工作责任制，深化主体责任报告工作，及时向市委市纪委报告全面从严治党落实情况。二是加强廉政建设。大力支持纪检监察派驻机构工作，有效运用监督执纪“四种形态”。深入贯彻落实中央八项规定及实施细则精神，扎实推进清廉机关建设工作。着力构建“亲”“清”新型政商关系，严肃查处党员干部违纪违法行为。三是聚焦作风建设。持续落实“五问五破五比五先”机关作风建设专项行动要求，提高政治站位，站在民生和发展的角度思考问题、解决问题。聚焦群众的“急难愁盼”，用心用情用力为群众办实事，解决好人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

慈溪市医疗保障局

2023年2月7日