关于市十八届人大二次会议第100号建议的答复

医疗保障是减轻群众就医负担，增进民生福祉的一项重大制度安排。2020年3月党中央和国务院提出了“加快发展商业健康保险，促进多层次医疗保障体系发展的要求”。在此背景下，为满足人民群众多样化的医疗保障需求，进一步提高广大宁波医保参保人员应对高额医疗费用负担的能力，宁波市有关主管部门联合各大保险公司于2020年7月18日推出了宁波市民专属普惠型商业补充医疗险——宁波甬惠保，并于2021年8月10日改进升级为“天一甬宁保”，期待将它打造成构建多层次医疗保证体系中的重要一环，借此减轻城乡居民高额医疗费用负担，降低群众“因病致贫，因病返贫”现象的发生。

“甬宁保”以低门槛，不限户籍，不限年龄，无需体检，无需健康告知即可购买，因此推出的第一年迅速得到了广大城乡居民的欢迎，纷纷购买。但后来在实际实行中，大部分群众发现病人出院后，却发现由于治疗费用无法达到报销门槛，无法获得理赔。因为在我国，90%以上的住院自费部分都在2万元以内。以理赔1万元报销80%举例计算，按照2022年方法，病人自费金额需要达到1/0.8+2=3.5万，按照2023年新方法，病人自费金额需要达到1/0.8+0.6=1.85万。而根据宁波市医保的大概状况，一般病人在就医过程中不涉及手术的，大多数情况下总的医疗费用是在1万元以下的。如果需要达到报销标准，病人就必须要用高昂的进口药或者丙类药，这无形中会造成一个要么无法报销，要么为了报销而刻意使用高价药品的尴尬局面，造成医疗资源的浪费。“甬宁保”成了百姓口中的“穷人帮富人看病”，大多数老百姓无法从中得到实惠，就逐渐失去了再次购买的兴趣。

作为一项重点惠民工程之所以失去对群众的吸引力，究其原因是大多数普通老百姓很难享受到它带来的实惠。真正享受到实惠的只有两类：一类是极少数经济条件好的富裕人士，一类是各大保险公司。惠民工程面临着无法持续下去的压力，为避免这种尴尬并完成2023年任务，各政府机构、企事业单位、社区居委开始成为各大保险公司推销员，动员单位人员购买甬宁保，或者为了完成指标而动用村社集体资金来兜底，这招来了众多怨言和议论。

为了真正发挥“甬宁保”的惠民作用，让它真正成为广大老百姓受欢迎的产品。建议如下：

一、建议慈溪市医保局纵向横向做进一步调研，倾听广大群众的意见和建议，提出更加完善的修改意见，向宁波上级主管部门反馈，完善或者优化“甬宁保”相关报销政策。

二、建议相关政府主管部门把“甬宁保”纳入民生实事项目中，由地方财政来统一承担该费用，形成普惠效应，或者在下年度医保缴费时直接统筹合并在城乡医保和职工医保中一起收费。

三、“甬宁保”的主要承保单位是各大保险公司，作为市场行为主体，各大保险公司应当积极推广。市场行为应当由市场来检验和选择，而不能让各级政府利用公权力来代为从事该商业行为，政府的精力应该放在公共政务事宜上。

刘洪涛代表：

您在十八届人大二次会议大会期间提出的《关于进一步优化完善“甬宁保”的建议》收悉，经研究，现答复如下：

一、“天一甬宁保”基本情况

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件精神，为健全多层次医疗保障体系，切实减轻群众就医负担，2021年8月10日，经宁波市政府同意，宁波医保、财政、金融、银保监四部门联合印发了《宁波市促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》，并指导10家承保机构推出了“天一甬宁保”，重点补充保障医保目录外高额自费医疗费用、高额自费药品等费用。首年度保障期限为2021年9月至2022年12月31日。

二、2023年度产品设计优化情况

根据首年“天一甬宁保”运行情况，去年，宁波市医保局会同财政、金融、银保监联合指导承保机构对2023年度产品进行了优化升级。

（一）投保的保费更低。从每人139元，调整为成年人100元，未成年人60元。

（二）报销的门槛降低。起付线从2万元降低至6千元。

（三）理赔的模式更便捷。在省内定点医疗机构刷卡或扫码就医发生的住院及特病门诊自费医疗费用，不用先垫资再理赔，可实现与基本医保同步“一站式”结算。

（四）恶性肿瘤特药目录全覆盖。取消恶性肿瘤处方外配自费药品的A、B目录设置，原B类药品就高统一按A类药品报销。

您在建议中提到报销门槛高已在2023年度产品设计中予以优化。且经充分调研、测算和分析，在保费收支平衡的基础上，指导承保机构重点就资助参保对象、超限用（限额）费用、出生缺陷儿童三方面进行了中期责任调整，形成“天一甬宁保”良性发展循环模式。

三、“天一甬宁保”保费缴纳情况

“天一甬宁保”投保保费从2022年每人139元调整为2023年成年人100元、未成年人60元，允许使用个人历年账户为本人和直系亲属购买，且鼓励用人单位使用工会费为单位职工集体购买“天一甬宁保”。因我市全面实施基本医疗保险宁波市级统筹，“天一甬宁保”保费缴纳严格执行宁波政策，您的建议我们已积极向宁波市局反映。

四、“天一甬宁保”宣传推广情况

“天一甬宁保”作为基本医疗保险的补充，以政府推动、市场运作为原则，发挥政府在政策支持、宣传推广、运作监管等方面的职能优势，推进甬宁保可持续发展。下步，我们将指导承保机构进一步发挥主体作用，加强宣传推广，提升管理服务能力，以优质服务提升群众对“天一甬宁保”的获得感、幸福感和满意度。

慈溪市医疗保障局

2023年5月29日