对市政协十二届一次会议第137号提案的答复

一、案由

习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。国家卫生健康委2019年提出：县域内就诊率达到90%、基层就诊率达到65%的医改目标。构建分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。严格的医疗保险调控对分级诊疗的顺利实施起着关键性作用，可以利用医疗保险制度的约束手段，引导患者就医流向，促进分级诊疗制度的顺利实施。

（一）我市人民群众传统就医习惯根深蒂固。随着我市各级医疗机构全面恢复诊疗秩序，近段时间群众的医疗需求得到集中释放，而人民群众传统就医习惯根深蒂固：不管大病小病上大医院找名医，结果造成大医院人满为患、一号难求，而基层医疗机构和一些小医院却门可罗雀。

（二）限制我市医疗卫生健康发展。小病到三级医院看，不仅是对医疗资源的一种占用和浪费，会使一些重症及疑难患者不能得到及时的救治，限制了县级医院及基层医疗机构的业务发展。

（三）我市转外就医比例高。根据慈溪市医疗保障局提供的相关资料：1.参保人员转宁波市外医保定点三级医疗机构就医发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在基本医疗保险待遇标准基础上，基金支付比例仅下浮10个百分点。2.统计近2年来慈溪市参保人员2020年度慈溪市内住院95356人次、市外住院66367人次，2021年度慈溪市内住院101179人次、市外住院77510人次。2019-2020年度，恶性肿瘤手术治疗以肺癌为例：总计2496人次，其中慈溪市内569人次、宁波市内1193人次、宁波市外734人次；普通疾病手术治疗以甲状腺疾患为例：总计1447人次，其中慈溪市内620人次、宁波市内729人次、宁波市外98人次；而发生的总医疗费中，2019年度慈溪市外产生的占33.2%，宁波市外产生的占14.5%；2020年度慈溪市外产生的占33.8%，宁波市外产生的占14%。因此需要进一步利用医保支付杠杆、促进常态化疫情防控期间分级诊疗制度的进一步落实。

二、建议、办法和要求

常态化疫情防控期间调整医保支付政策助推分级诊疗，引导群众合理就医。在医疗保障方面，主要是充分发挥医保支付的杠杆作用，引导患者在基层首诊，实现上下转诊、急慢分治、良性互动。

（一）加大各层级医疗服务机构之间的医疗保险报销比例差距，采取经济手段来纠正患者无序的就医行为，相邻级别间的医疗机构医保报销差距要不低于15个百分点。

（二）在慈溪市医共体内转诊转院的，上转患者取消补差计算起付线；

（三）对区域内不按照分级诊疗规定、不履行转诊手续越级就医的，除急诊、危重症患者外，规定其报销额度在属地现有报销比例基础上降低50%。

（四）各级医保部门根据本区域内医疗水平，制定明确的允许外转区域外医疗机构就诊疾病目录，目录内病种转区域外就诊享受转诊医院医保支付待遇，对于目录外病种域内医疗机构原则上不出具转诊备案证明，自行转诊的，医保支付在属地现有报销比例基础上至少降低50%，甚至不予支付。

胡志孟委员：

您在市政协十二届一次会议期间提交的第137号提案《关于进一步利用医保支付杠杆助力分级诊疗制度落实的建议》收悉，经商卫生健康局，现答复如下：

目前，宁波市基本医疗保险已实现市级统筹，医保相关政策统一由宁波市制定，宁波市域范围内参保对象、人员分类、筹资标准、经办管理、医疗待遇、基金管理、定点管理等经办与医保待遇政策实现全市统一。城乡居民医保门诊待遇按基层社区医疗机构、其他医疗机构、三级医院各有15%的待遇差，职工医保不同医疗机构门诊待遇差在5-17%左右；住院医保待遇主要体现在起付线上，三级医院1200元，基层社区医院300元，其他医院600元，报销比例上也向基层医院倾斜。

现行市级统筹背景下宁波大市范围内同城同待遇，宁波市与慈溪同等级医院待遇上完全一致，已无法通过拉开医保待遇差助力宁波市域内的分级诊疗。到宁波市外医疗机构就医的，浙江省内无需转院，按宁波市内同级别医疗机构报销比例基础上下浮10个百分点；到浙江省外医疗机构就医的，经转院三级医疗机构下浮10个百分点，其他医疗机构下浮20个百分点，未经转院再下浮10个百分点。

《慈溪市人民政府关于印发慈溪市深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》（慈政发〔2017〕42号），明确分级诊疗制度建设主要包括优化医疗资源配置、推进 “双下沉、两提升”、医共体建设、家庭医生签约服务等工作内容，明确市、镇、村三级医疗机构功能定位，特别是根据地理位置和群众需求，加强与上海城市大医院的合作，使广大市民在家门口享受到更好的医疗服务。

下一步，我局将借助医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”，进一步深化医保支付方式改革，协同市卫生健康局加强对医院开展新技术新项目的支持力度，推动医学重点学科建设，推动基层医疗人员能力提升，着力提高县域就诊率，推动分级诊疗制度建设落地见效。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

慈溪市医疗保障局

2021年6月17日