关于印发《2022年全市医疗保障工作要点》的通知

局机关各科室，局属各单位：

现将《2022年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

慈溪市医疗保障局

2022年3月17日

2022年全市医疗保障工作要点

2022年是党的二十大召开之年，也是医保助力共同富裕的奋进之年。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神以及省委市委全会精神，在市委市政府和上级医疗保障部门的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，以打造“医保护航幸福区”为目标，加快“医保支付方式改革先行区”“医保基金无欺诈区”“医保e办便捷服务区”建设，为高质量建设共富共美现代化新慈溪贡献医保力量，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

2022年全市医疗保障工作的主要量化目标是：（1）全市户籍人口基本医疗保险参保率稳定在99%以上；（2）符合条件的贫困人口资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%，困难人员高额医疗费用化解率100%；（3）长期护理保险覆盖人员达到124万；（4）“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率稳定在80%以上；（5）定点医药机构检查覆盖率100%；（6）国家、省、市药品耗材集中带量采购指标完成100%。（7）全市医保电子凭证结算率达到40％。

围绕实现上述工作目标，重点抓好以下方面工作：

一、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

（一）落实基本医保市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，督促做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务，落实退休人员医保待遇最低累计缴费年限需满20年的年限调整政策，确保市级统筹各项政策平稳衔接，推进构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（二）巩固扩大医保参保覆盖面。实施精准参保扩面，确保户籍人口参保率稳定在99%以上，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人100%参保。（医保中心为主落实）

（三）健全医疗救助保障机制。实施困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，做好商业补充医疗保险“天一甬宁保”困难人员资助参保工作，增强医疗救助托底保障功能。（医保中心为主落实）

（四）落实生育保险政策。实施机关事业单位生育保险政策，落实三胎生育医疗保障。根据省、市统一部署，执行统一的生育保险结算方式和支付期限，提升生育保险待遇，提高经办服务水平。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（五）推进长期护理保险。按照省、市要求，稳步推进长期护理保险改革，结合参保人群全覆盖的主要任务，积极开展我市长护保险试点工作，确保在年底前全市长期护理保险覆盖人员达到124万。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（六）支持商业补充医疗保险发展。加强宣传引导，提升我市商业补充医疗保险覆盖面和赔付率。配合落实保险年度调整和一站式直接结算等工作。（医保中心为主落实）

二、坚持创新发展，着力提升医保精细化管理水平

（七）健全门诊共济保障制度。根据省、宁波市统一部署，推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员特别是慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担。（待遇保障科为主落实）

（八）推进医保支付方式改革。根据浙江省、宁波市统一部署，进一步完善总额预算管理下的门诊按人头包干付费，住院按DRGs点数法与按人头包干相结合付费办法。探索门诊支付与慢病、特病管理相衔接的付费方式。稳妥推进门诊按病组支付方式改革工作。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（九）落实药械集中采购工作。落实国家、省药品耗材带量采购政策，完成宁波市级组织的药品耗材集中带量采购。实施短缺药品监测和管理，加强药品和医用耗材采购、使用、结算、支付等全周期监督管理。（基金监管科为主落实）

（十）推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构，深入推进基层医疗机构医疗服务价格改革。定期开展调价评估，推动医疗服务价格调整的有序实施。做好种植牙医保支付改革工作，明确医保历年账户支付种植牙范围，监督医疗机构按约定做好服务引导，切实减轻群众负担。（基金监管科为主落实）

（十一）助力做好疫情防控工作。按照国家、省、市疫情防控工作部署要求，积极贯彻落实“两个确保”政策，认真做好新冠疫苗与核酸检测服务价格调整工作，严格落实新冠疫苗及接种费用保障等工作。（待遇保障科、医保中心为主落实）

三、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

（十二）规范定点医药机构协议管理。按照上级要求，修订我市定点医疗机构和定点零售药店管理办法、协议文本和考核办法，健全完善分类管理、综合评估、动态监测机制，进一步加强定点医药机构协议管理，严格准入退出，引导合理布局，实现就医便捷、服务规范、监管有力、基金安全。（待遇保障科为主落实）

（十三）强化基金日常监管。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为，开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查等，全年定点医药机构检查覆盖100%。聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，规范用好举报奖励机制，推进探索联合办案机制，完善行刑衔接，有效震慑、精准打击医保违规违法行为。（基金监管科为主落实）

（十四）探索优化协同共管机制。夯实协议、执法、智慧、信用、行业、社会“六位一体”协同共管机制，管好群众“看病钱”“救命钱”。持续发挥第三方监管力量，实施大数据筛查，提高监管实效。依托第三方机构对我市定点医疗机构进行专项审计式检查全覆盖。强化行业自律和社会监督，吸纳人大代表、政协委员、法制监督员等建立医保基金社会监管员队伍，形成齐抓共管的良好氛围。（基金监管科为主落实）

（十五）加强执法能力建设。加强基金监管执法队伍能力建设，深入贯彻实施两个《条例》，提高医疗保障工作依法管理水平。规范执法行为和办案程序，提高执法质量。（基金监管科为主落实）

四、坚持数字赋能，加速推进医保服务智慧化转型

（十六）抓好“智慧医保”系统落地。根据宁波统一部署，做好省“智慧医保”信息平台案例测试、数据校验、定点医药机构接口改造等工作，开展各级经办人员政策业务培训，做好上线宣传告知工作，确保“智慧医保”信息平台上线后平稳有序运行。（待遇保障科、医保中心为主落实）

（十七）综合优化经办服务信息化水平。推行医保经办线上办理，提升政务服务2.0“一网通办率”，确保“网上办”“掌上办”可办率达到100%。引导办事群众使用浙江政务服务网或“浙里办”APP“浙里医保”等网上、掌上、自助终端自助办事，确保办结率稳定在80%以上。充分借助省OCR智能零星报销系统，形成医疗费用零星报销自助服务模式，提升零星报销服务效率。（医保中心为主落实）

（十八）深化“医保e办”服务品牌，争创省级基层服务示范点。探索医保服务下沉试点，积极争创以观海卫人民政府为主体的医保省级基层服务示范点。探索将医疗费用零星报销初审复核业务延伸至基层医疗机构，做实“15分钟服务圈”，提升政务服务效率。（医保中心为主落实）

（十九）持续扩大异地就医直接结算范围。实现异地特殊病种门诊直接结算，全市开通直接结算的医疗机构数超过50%。（待遇保障科为主落实）

五、坚持党建引领，推动医疗保障事业高质量发展

（二十）突出抓好政治建设。全面落实新时代党的建设总要求，坚持党的全面领导，坚定不移推进全面从严治党，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，真正做到“总书记有号令、中央有部署，慈溪见行动，医保必落实”。完善“七张问题清单”工作机制，以问题为导向，变“问题清单”为“绩效清单”。严格落实意识形态工作责任制，加强医保领域意识形态阵地管理，牢牢掌握意识形态工作主动权。（党总支、办公室为主落实）

（二十一）不断深化清廉医保建设。推进全面从严治党“四责协同”机制建设，严格落实党组主体责任、主要负责人“第一责任人”、班子成员“一岗双责”责任。对照责任清单内容逐条分析、逐项落实，确保党风廉政建设各项责任和措施落地生根。严格落实中央八项规定精神，严格执行全省医保工作人员“十条禁令”，打造不敢腐、不能腐、不想腐的制度体系和防范体系。常态化开展“警示教育”活动，以数字化改革为引领，加快数字化监管，坚定不移打好“四场战役”，推动清廉医保覆盖医保工作全过程、全链条、全领域。（党总支、办公室为主落实）

（二十二）持续抓好作风建设。加强机关作风建设，树立重实干重实绩的用人导向，聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”，开展“比作风、赛业绩”专题实践活动，切实提升医保服务效能，提高参保群众获得感、满意度。按照重点工作任务，认真研究，纠治“等靠要、慢半拍”思想，强化“立说立行、马上就办”抓具体作风，确保各项重点工作按时保质完成。（党总支、办公室为主落实）