对市政协十一届五次会议第184号提案的答复

一、理由

近年来，DRGs作为一种新型的医疗保险付费方式，在我国逐步实施，以促进有限医疗资源的利用，提升国民的健康水平。利用DRG支付方式替代按项目付费，能够提高医院精细化管理，保证医疗质量，减少资源浪费，控制医疗成本，解决传统收费模式所带来的问题，包括过度医疗、医疗效率低下、医保基金超负荷等等。从“按项目付费”向“按 DRGs付费”转变，可以视为将一项疾病的诊疗进行打包、定价并作为医保支付标准，具有良好的发展前景。

近日，宁波市医疗保障局、宁波市财政局、宁波市卫生健康委员会下发了《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见（暂行）》（甬医保发〔2020〕44号）的通知，自2020年12月28日起，我市将启动基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费。根据目前的医保政策，慈溪市在实施该付费法时还存在许多问题。

（一）市外就医不使用DRGs点数法。如果市外就医不使用DRGs点数法，那同一种疾病在市外报销可能会更多，吸引更多的患者外流，意味着还有更多的医保基金外流使用。根据慈溪市医保局统计，2019年度职工医保发生的总医疗费用中，慈溪市内医疗机构142302万元（占60.64%，市级、基层、民营分别占28.69%、18.24%和13.71%）、宁波市内医疗机构41054万元（占17.49%）、宁波市外医疗机构39140万元（占16.68%）、药店12185万元(占5.19%)。我市职工医保有三分之一的医疗费用发生在慈溪市外。2019年度居民医保发生的总医疗费用中，慈溪市内医疗机构160413万元（占68.91%，市级、基层、民营分别占34.08%、22.04%和12.79%）、宁波市内医疗机构43843万元（占18.83%）、宁波市外医疗机构26445万元（占11.36%）、药店2089万元(占0.90%)。我市城乡居民医保发生在慈溪市外的医疗费用占30.19%，略低于职工医保。造成患者外流的原因主要是慈溪当地医院的技术水平与上海、杭州等地大医院存在差距，主要是少数疑难杂症的诊治和新技术的应用。但是对于大多数慢性病、常见病的治疗并没有明显不同，有些简单疾病的诊治基层医院可能要比大医院更多见，更有效。其次，慈溪人民经济条件好，更加注重身体健康，加上交通越来越方便，有病往大医院跑成为常态，但要增加不少麻烦和费用。

（二）医保监管存在盲区。目前慈溪市医保局对市内各医疗机构、药店的监管比较到位，但是对市外的医疗机构还无法监管，缺乏制约手段，大处方、大检查、滥用耗材等过度治疗现象比较普遍。因此，市外医疗机构特别喜欢像慈溪去的这类患者。大量的慈溪患者去市外就医，一方面增加了医保基金的负担，同时对市内医疗机构的生存、发展带来极为不利的影响，长此以往慈溪老百姓的就医会更加困难。

（三）DRGs点数法付费后特殊患者就医困难。DRGs主要应用于急性住院病例的分组和风险调整，对于门急诊、康复、精神疾病、罕见病等患者通常并不适用。像高龄、基础疾病多或截瘫等患者，住院日长、费用高，权重还较难体现的，在支付标准低于该机构医疗成本的情况下，医疗机构可能会拒收或将其分流到医疗条件不足的基层。特定DRG组别的权重是基于一定时代、地域条件下所确定的，反映特定环境下的诊疗行为“性价比”。对医疗机构和医务人员来说，性价比不高或性价比不确定的患者，是否还会去冒风险，是否还会运用新技术，是值得思考的一个问题，可能会出现有些病人没有医疗机构愿意接收的现象。

二、建议、办法和要求

（一）同一种疾病付费要一致

DRGs点数法付费能够大大减少医疗费用的不正常增长，保障使用医疗保险病人的经济利益，促使医院加强对成本核算体系的建立，主动的降低其经营成本，提高医院的服务效益，促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化，有助于医学技术的进步。同一种疾病无论在哪一家医疗机构治疗，都应该实施DRGs付费方式。如果人工全髋关节置换在慈溪手术按DRGs付费为35000元，不管在上海、杭州或宁波，都是这个价格（根据医院级别稍有不同）。如果同一种疾病付费是同一种价格，强烈呼吁取消让市级医院打转院证明的制度，减少不必要的矛盾。

（二）医保要预留基金保障特殊患者的治疗。对于适合分入同一DRG组的患者，医疗机构会挑选患者，更倾向接受患病程度较轻、住院时间更短的患者。对于少数一些特殊情况的患者，存在住院时间长，效果不确定，或预测治疗费用高于DRGs支付标准，或风险大、病情复杂的，医院容易出现视患者病情收治，推诿患者的现象，看病难的现状就难以得到缓解。卫生行政部门要加强对上述现象的监管，医保部门要预留一定比例的基金，加大对收治特殊患者医院的支持，确保患病群众及时就医，保证临床新技术新业务的发展空间，提升医疗服务质量。

（三）引导人民群众正确就医  减少盲目外流。根据2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要实行分级诊疗，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。加强慈溪市四个医疗健康集团的建设，实现“大病不出县”。

目前，慈溪市卫生系统加强了与上海、杭州大医院的合作，合作的医院有上海中山医院、瑞金医院、华山医院、长征医院、上海六院、上海五官科医院、上海红房子医院、浙一医院、省肿瘤医院、省儿童医院、省人民医院等，涵盖了内、外、妇、儿、五官科各个学科，老百姓在家门口已经能享受到国内顶级专家的医疗服务。因此，要正确引导人民群众的就医，减少盲目外流，让老百姓看病既方便又经济实惠。

总之，面对人民群众对于医疗服务需求的不断提升和大幅增长的医疗服务费用，DRGs付费作为当今世界公认的比较先进的有利于规范诊疗行为、合理调控费用的有效支付方式之一，改变了传统支付模式的诸多弊端。它需要较高程度的精细化管理和较高水平的基础配套条件。DRGs付费改革是一项重要的民生工程，关系群众切身利益，在实施过程中需要政府许多部门、医疗机构、医务人员、广大群众共同参与，不断磨合。DRGs付费有着良好的发展前景，它的推广可以带来极大的经济效益和社会效益。

童松林委员：

您在市政协十一届五次会议期间提交的第184号提案《关于以DRGs付费方式为契机，加强医保改革和基金管理的建议》收悉，经商卫生健康局，现答复如下：

根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）文件，宁波市医疗保障局、宁波市财政局、宁波市卫生健康委员会联合下发了《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费暂行办法》（甬医保发〔2019〕39号）、《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见（暂行）》（甬医保发〔2020〕44号）等文件，在全市范围启动基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费。

住院费用DRGs点数法付费方式本质上总额控制与按病种付费相结合的付费方式。一是改变了医院的运行机制，促进医院精细化管理，在保证医疗质量的同时，减少资源浪费，控制医疗成本。二是控制医疗费用过快增速，保证医保基金运行平稳。三是参保群众得实惠，减少了多余的检查治疗项目，减少了政策范围外服务，从而减少患病群众的负担。

一、关于“同病同价”问题，“同病同价”是DRGs点数法付费最终目标，毕竟住院的目的是为了疾病治愈。在DRGs点数法付费实施之初，考虑到不同等级医院收费标准有差异、各医院收治疾病的疑难程度有所不同等，通过差异系数调节点数，差异系数有医院系数和等级系数组成，并逐年降低医院系数的比重，最终实现“同病同价”。

二、关于市外住院费用的控制问题。DRGs点数法付费已在全省范围推开，根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，省内医院收治的住院病人，无论参保地，均列入所在地住院费用DRGs点数法付费结算，我市医院收治的非慈溪参保人员也同样，涉及医保基金支付费用由我市医保经办机构与参保地经办机构按项目结算，同时列入收治医院的住院费用DRGs点数法付费结算。随着国家DRG、DIP等按病种付费方式的逐步推广，省外医疗机构住院费用也将得到控制。

三、关于加强病人外流管理问题。全市共有10家医疗机构（市人民医院、市第三人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、市皮肤病医院、市第六人民医院、市第七人民医院、慈林医院、慈溪协和医院、天元卫生院）分别与沪杭甬共20余家知名医院形成多种形式且基本涵盖所有学科的医疗合作。自合作以来，通过定期联合义诊、医疗业务讲座、查房、手术指导、双向转诊、业务进修等活动，使我市的医疗服务水平取得了长足的进步。下一步我们在继续做强学科建设的同时做好宣传引导，使老百姓不盲目外流就医。一是做好学术平台体系支撑并发挥学术平台作用，并加大线上线下活动力度，推动医学重点学科建设，力争通过若干年努力使我市医疗学科水平与现代化区域性中心城市相适应；二是以县域医共体按人头包干付费为契机，做实社区医院健康管理职能，充分发挥签约家庭医生作用，做强做好家庭医生服务，提高老百姓对家庭医生的认知度和信任度，使得老百姓有病先咨询家庭医生意见，从而引导有序就医。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

慈溪市医疗保障局

2021年6月16日