各医疗健康集团、各相关定点医疗机构：

为深化基本医疗保险支付方式改革，落实住院DRGs点数法付费下县域医共体付费管理责任，推进我市各健康集团健康管理，根据《宁波市医疗保障局 宁波市财政局 宁波市卫生健康委员会关于印发〈宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见（暂行）〉的通知》（甬医保发〔2020〕44号），结合我市实际，现就实施基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费有关问题通知如下：

一、差异系数阈值确定

在按《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见》计算的差异系数，设定区间范围，在范围之外的差异系数按一定比例调节，具体如下：根据医院系数和等级系数综合计算的差异系数，在等级系数的90%-110%之间的，不作调整；大于等级系数110%的，超过部分按50%计入；小于等级系数90%的，相差部分按30%计入。

二、县域医共体决算

参照《关于印发〈慈溪市县域医共体基本医疗保险支付办法〉的通知》（慈医保〔2019〕23号）门诊包干方式，实施住院按县域医共体分配人头包干付费。

县域医共体（包括各医疗健康集团、杭州湾医联体、观海卫二中心，下同）试行住院DRGs点数法与按人头包干相结合付费办法。其中各县域医共体年度住院按人头包干决算的分享分担额，按70%结算；各县域医共体所属医疗机构按住院DRGs点数法付费办法，核算的医疗机构年度结算留用（超支负担）决算额按30%结算。

县域医共体所属医疗机构DRGs年度结算留用（超支负担）决算额=年度医疗机构DRGs总点数×年度点值-年度医疗机构住院总费用。

三、加强监督管理

（一）基本医疗保险住院DRGs点数法付费办法实施后，各定点医疗机构应按照卫生诊疗规范，因病施治，合理检查，合理用药，为参保人员提供优质服务。鼓励双向转诊，引导慢病、康复、安宁疗护等患者向基层医疗机构住院分流。各定点医疗机构不得以DRGs付费原因推诿病人，不得降低收治住院标准，不得诱导病人住院和手术，不得将住院治疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算，严禁“挂名住院”和“分解住院”。

（二）医保经办机构应加强对DRGs点数考核的管理，加强对医疗机构住院人次人头比、出院人次等指标的统计分析，对不合理增长的，相应核减定点医疗机构点数。

1.严格控制人次人头比不合理增长。根据2017-2019年度平均人次人头比和原住院人次人头比指标，按就高原则确定人次人头比标准，人次人头比增幅在3%以下的，不作核减；在3%以上的，按增幅的一定比例核减DRGs点数（按床日付费的住院人次不列入）：其中3%到10%之间核减1/3，10%以上部分核减2/3。

新定点医疗机构住院人次人头比参照同类同级别医疗机构确定，无同类同级别医疗机构，或者因医保有关政策调整和医疗机构规模、等级、科室、服务人群等变化，影响人次人头比的，经医保付费联席会议同意后，可适当调整住院人次人头比指标。

2.严格控制出院人次不合理增长。以本市医疗机构全年出院总人次增幅为基础，医疗机构全年出院总人次增幅在全市增幅3%以下的，不作核减；超过全市增幅3%且无合理理由的，按一定比例核减点数：其中3%到10%之间核减1/3，10%以上部分核减2/3。

3.医疗机构同时符合以上二条核减点数条件的，按就高原则核减。因医疗机构发生住院例数过少，出现偶然性的偏差可酌情核减或免予核减。

四、其他

（一）差异系数阈值、县域医共体决算方式等相关规定，可根据宁波市相关政策调整和我市运行实际，经医保付费联席会议同意后适当调整。

（二）本通知与《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见（暂行）》（甬医保发〔2020〕44号）一并施行。原规定与本通知不一致的，以本通知为准。

慈溪市医疗保障局

慈溪市财政局

慈溪市卫生健康局

2021年4月6日

 Word版本请点击下载：关于慈溪市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费有关问题的通知.doc

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