各定点医疗机构：

为深化基本医疗保险支付方式改革，进一步落实医保基金总额预算管理，推进医共体按人头包干、住院DRGs点数法付费，防范化解医保基金运行风险，根据宁波市医疗保障局等五部门《关于印发〈宁波市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案〉的通知》（甬医保发〔2019〕29号）文件精神，现就实施非医共体医疗机构基本医疗保险门诊医疗费总额预算管理通知如下：

一、门诊总额预算管理

（一）合理编制预算总额。在上年度非医共体医疗机构门诊医保费用决算总额的基础上，结合当年度门诊医保基金支出预算总额的增幅，编制年度非医共体医疗机构门诊医保费用预算总额。首次非医共体医疗机构门诊医保费用预算总额综合上二年度非医共体医疗机构门诊医保费用付费决算总额为依据，结合年度门诊医保基金支出预算增幅确定。

门诊医疗费总额预算管理范围包括除实施住院DRGs付费之外的其他所有医疗费用。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊医疗费用预算总额分别核定管理。

（二）科学分配预算总额。将非医共体医疗机构分为医院和门诊部（诊所）两类，根据确定的非医共体门诊医保费用预算总额，合理分配非医共体医院和门诊部（诊所）门诊医保费用预算总额。宁波市域范围内其他统筹区参保人员在我市医疗机构就医发生的费用纳入医保费用预算总额，宁波市外参保人员在我市异地就医费用暂不纳入。

（三）优化决算管理。年度内确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致门诊医保费用支出发生重大变动的，或因医共体调整，统筹区内外、医共体内外门诊医疗费用占比发生较大变化，经慈溪市基本医疗保险付费联席会议（以下简称“联席会议”）商议，可调整年度非医共体医疗机构门诊医疗费用预算总额。

二、门诊总额预算指标确定

（一）非医共体医院

1.首次各非医共体医院的年度门诊医疗费用预算总额在综合前二年度该医疗机构门诊医疗费用医保付费决算额(含医疗机构结余留用部分，不含医疗机构超支分担部分，下同）的基础上，结合非医共体医院门诊预算总额年度增幅确定。以后年度门诊预算总额以该院上一年度门诊医保付费决算总额为基础，在年度非医共体医院门诊预算总额内分配。

2.新增非医共体医院纳入定点五年内，原则上参照同类同级别医疗机构和该医疗机构实际运行情况确定，年末结合服务量等因素调整。无同类同级别的医疗机构，根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况，提出门诊总额预算指标，报联席会议确定。

（二）门诊部（诊所）

1.各门诊部（诊所）首次门诊预算总额在综合该门诊部（诊所）上二年度门诊定额决算(含结余留用部分，不含超支分担部分，下同）的基础上，结合门诊部（诊所）门诊预算总额年度增幅确定。以后年度门诊预算总额以该门诊部（诊所）上一年度门诊医保付费决算总额为基础，在年度合门诊部（诊所）门诊预算总额内分配。

2.新增门诊部（诊所）纳入定点二年内，按门诊部（诊所）基准预算总额标准和该医疗机构实际运行情况确定，年末结合服务量等因素调整。无同类同级别的医疗机构，根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况，提出首次门诊预算总额指标，报联席会议确定。门诊部（诊所）基准预算总额标准见附件。

（三）实施总额预算控制

非医共体医院和门诊部（诊所）年度门诊预算指标，分别在非医共体医院和门诊部（诊所）年度门诊医保费用预算总额下确定。新增非医共体医疗机构次年开始列入总额预算控制范围。

三、强化激励约束机制

建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。留用和分担比例与考核评价相结合。

非医共体定点医疗机构年度门诊费用统算出现结余的，在按实际发生费用付费的基础上，预算总额的80%（含）-90%部分及90%（含）-100%部分，按我市医疗机构基金总体支付比例（其中口腔专科医疗机构按本医疗机构基金支付比例，下同）折算后，定点医疗机构基准分享比例分别为50%、60%，预算总额的80%以下部分，定点医疗机构不再分享；出现超支的，在按预算总额付费的基础上，预算总额的100%-110%（含）及110%-120%（含）部分，按我市医疗机构基金总体支付比例折算后，定点医疗机构基准分担比例分别为50%、60%，超出预算120%以上部分，由定点医疗机构全额承担。

四、门诊医疗费结算

（一）门诊医疗费总额预算范围

参保人员在非医共体定点医疗机构发生的门诊医疗费，按医疗保险待遇结算，应由个人负担的费用（包含个人自费、个人自付、个人自负、个人承担），由个人支付给医疗机构。

（二）门诊医疗费总额预算结算管理

医保经办机构按年初确定的门诊医疗费预算总额与医疗机构进行结算：当月发生医疗费未超年度门诊医疗费预算总额的月平均，该月应拨付费用=实际费用-参保人员个人现金已支付费用;当月发生医疗费超年度门诊医疗费预算总额的月平均，该月应拨付费用=预算月平均-参保人员个人现金已支付费用，如果之前月份预算额度有结余，可在累计结余额度内补差。

（三）因中药饮片帖均费用超过控制指标，已在年度结算中扣除的，超标扣除部分不纳入门诊医疗费预算总额付费统算范围。

五、其他

（一）医疗机构实际门诊医疗费用连续二年低于当年门诊医疗费预算总额80%，或高于当年门诊医疗费预算总额120%的，可根据医疗机构业务量、发展情况调整下一年度门诊医疗费预算总额，报请联席会议确定。

（二）因医疗机构规模扩大、等级提高、新技术新项目、服务人群等变化严重影响医疗服务，并造成实际医疗费用与预算总额有较大差异的，定点医疗机构于次年3月上旬前提出申请，同时附上相关数据材料，经联席会议同意后，可适当调整当年度门诊医疗费预算总额。

（三）因医疗机构减少设置科室、场地规模等变化，造成预算总额与实际发生服务人数、服务量明显不符合的，可根据医疗机构业务量、发展情况调整下一年度门诊医疗费用预算总额，报请联席会议确定。

（四）门诊医疗费用总额预算付费方式实施后，医疗机构应按照卫生诊疗规范，因病施治，合理检查，合理用药，为参保人员提供优质服务，不得以门诊医疗费预算总额原因，拒绝为参保人员提供医疗服务。因门诊医疗费预算总额原因推诿病人，造成病人投诉的，经核实每发生一例，下年度预算总额核减2－5%。

（五）医疗机构因暂停、歇业等原因服务未满全年的，应根据医疗机构实际服务时间，同比核减年度门诊医疗费用预算总额。

本通知自2021年1月１日施行。原规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：门诊部（诊所）基准预算总额标准

慈溪市医疗保障局

慈溪市财政局

慈溪市卫生健康局

2020年12月22日

    Word版本请点击下载：关于进一步加强基本医疗保险门诊医疗费用总额预算管理的通知.doc

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